小嶋ウィメンズクリニック

富山市の産婦人科,(不妊症) 小嶋ウィメンズクリニック

〒930-0887 富山県富山市五福521-1
TEL 076-432-1788
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妊娠・出産の経過報告

妊娠・出産の経過についてご報告お願いいたします。

ご記入にあたっての留意事項
① お子様の1か月健診がおすみになったら以下を記入していただき「送信」してください。
② 万が一、流産や死産など大変残念な結果になられた場合は、今後の治療などについてご相談させていただきますので、
   クリニック電話対応可能時間内にご連絡ください。 このフォームからの「送信」は不要です。
③ ふたごの場合は、二人目出産日、二人目出産週数、二人目出産方法 二人目お子様性別、二人目お子様の体重、
  二人目お子様の出産時の異常・病気、二人目お子様の1か月健診時の状態も記載してください。




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住所 都道府県
市区郡
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建物名
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出産施設
妊娠・出産の経過について
出産日(西暦)
出産週数
出産方法
お子様の性別
お子様の体重
お子様の出産時の異常・病気など
1か月健診のお母さまの状態
1か月健診時のお子様の状態
その他 クリニックに伝えておきたいこと
ふたごですか?

二人目お子様の出産日
二人目お子様の出産週数
二人目お子様の出産方法
二人目お子様の性別
二人目お子様の体重
二人目お子様の出産時の異常・病気など
二人目お子様の1か月健診の状態
ふたごの場合は、二人目出産日、二人目出産週数、二人目出産方法 二人目お子様性別、二人目お子様の体重、
二人目お子様の出産時の異常・病気、二人目お子様の1か月健診時の状態も必ず記載してください。
入力していただいた個人情報は、法律に基づいた、警察等の行政機関や司法機関からの要請があった場合を除き、第三者には提供いたしません。